规范病历书写,提升医疗质量年
年12月7号下午华中医院肿瘤学教研室于肿瘤中心门诊7楼学术报告厅举办病历书写质量提高班。此次病历书写质量提高班旨在提高年轻医师病历书写质量、加强医疗安全，进一步促进肿瘤科青年医师、研究生、规培生三基水平的提高，缩短年轻医师的学习曲线时间，提高肿瘤放化疗病历书写的准确性、规范性，并进一步适应医疗改革大背景的时代趋势。肿瘤学教研室副主任孟睿副教授主持大会，近名肿瘤科青年医师、研究生、规培生参与学习。
首先，肿瘤学教研室主任杨坤禹教授进行开场致辞。杨主任从医疗、教学、科研、医院管理、法律等多个方面强调了写好一份高质量病历的重要性，随后结合临床病例、个人的学习成长经历及临床工作实践中年轻医师的错误范例说明写一份好的病历是医生的基本技能。“千里之行，始于足下”，最后杨主任语重心长期望同学们通过不断地学习，真正写一份好的病历，真正让病历能够帮助我们整理临床思路，认识疾病规律，总结临床经验。
接着，肿瘤科胡建莉主任医师围绕“肿瘤内科病历书写规范—新时期新要求”展开授课。胡主任从个人的多年临床实践经验，结合肿瘤科放化疗病历书写的特殊性，从病历书写规范的重要性、病案首页的填写、主诉、住院病历现病史书写、诊断的正确书写等多个方面进行了深入浅出的讲解。并结合具体的病例，与现场同学进行了互动。
随后，医院病案统计科孙杨主任就“如何写好一份准确合规的病历”进行了授课。医院管理的角度，就病案数据的应用、病案首页的填写规范、病例书写与质控规范及我院病案质量管理要求进行了精彩讲解。特别是结合DRGs的相关规定及我院的具体病案管理要求，就肿瘤内科的一些具体案例进行剖析，使同学病历书写过程中“准确合规”的概念更为清晰。
最后，宋颖秋副主任医师以“病历书写与临床思维训练”为题，着重就病历书写中如何体现临床思维进行系统的讲授。宋主任首先就临床思维的定义、要素、基本原则等强调了病历书写过程中体现临床思维的重要性，继而就肿瘤科具体病案讲解了如何从首程、大病历、病程书写中体现医生的临床思维过程，最终写出一份正确、规范、思维清晰的病历。
与此同时，年12月2日-年12月8日下午16：00-17：00，马虹副主任医师通过床边教学的方式，就肿瘤科放化疗病历书写过程中的病史采集、体格检查、首程、大病历、病程书写进行实践培训，同学们反响积极，踊跃参加，表示获益匪浅。
会议最后，肿瘤学教研室副主任孟睿副教授对本次学习班进行了总结。感谢四位讲者的辛勤付出，同时期望同学们以此次培训为契机，加强病历书写的学习，规范、正确、清晰地写一份肿瘤放化疗科病历，并使病历真正达到杨坤禹主任要求的能够帮助临床医师“整理临床思路，认识疾病规律，总结临床经验”的目的。
针对放射肿瘤的规培医师及年轻医师的临床技能培训，根据放射肿瘤规范化培训的要求及年轻医师成长的特点，华中医院肿瘤学教研室制定了个性化、长期的培训方案，由教研室主任总负责，指定各亚专科具备教学资格与教学热情的组长进行系统性肿瘤学技能带教。此次病历培训为放射肿瘤规培基地三基培训系列讲座第一期，后续将根据规培基地要求及年轻医师成长需求进一步开设病历书写、疑难病例讨论、影像学阅片、靶区勾画等相关讲座与培训。诚邀请肿瘤内科青年医师、研究生、规培生积极参与学习。
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监制：张涛杨坤禹
信息来源：肿瘤学教研室
审稿：刘红利孟睿
撰文：刘涛
编辑制作：曹婷
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医院肿瘤中心简介：
医院肿瘤中心位于武汉市江汉区马场路号，年在医院本部组建，年易址扩建。近20多年来，在多名中心领导包括伍钢教授、张涛教授、杨坤禹教授带领下，逐渐发展成设有肿瘤科8个专科（包括头颈肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、妇科及泌尿生殖系统肿瘤、淋巴瘤、乳腺肿瘤、骨软组织肿瘤放化疗科和放疗中心）共16个病区、肿瘤外科4个病区（包括胸部肿瘤、腹部肿瘤、乳腺甲状腺肿瘤、骨软组织肿瘤）、日间诊疗、中西医结合等专业单元医院。肿瘤科现年门诊量达14.3万余人次，年出院人数过6万，日放疗患者近人次，年放射治疗患者超余例。年以来获批国家级科研项目余项,发表SCI论文近篇，获得各类科研经费逾八千万。是国家药品监督管理局临床药理试验基地，教育部“肿瘤侵袭转移和生物靶向治疗”重点实验室建设单位、博士学位授权点和博士后科研工作流动站，是国家卫健委肿瘤学临床重点专科建设单位、国家肿瘤放射治疗专业住院医师规范化培训基地、国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会副主任委员和中国医师协会肿瘤放射治疗分会副会长单位，也是十三五规划教材《放射肿瘤学》、英文版肿瘤学《Oncology》副主编单位。
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