内镜黏膜下肿物SMT间质瘤等切除术
概述
消化道黏膜下肿瘤(SubMucosalTumor,SMT)指来自消化道黏膜以下组织的肿块,包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的消化道肿瘤。它们在内镜下表现形态相似,即表面覆有正常黏膜的隆起性病变。常见的消化道SMT有平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤神经内分泌肿瘤等。上消化道的SMT,以食管和胃多见,十二指肠少见;而下消化道的SMT则以直肠多见。主要针对位于黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层浅层的病变;对于瘤体较大或者位置较深的SMT,由于穿孔、出血并发症发生的可能性较大,目前仍主张以外科手术治疗为主,术前通过EUS或CT评估起源层次结构后,具有较好医疗条件和丰富内镜医生可尝试内镜下切除治疗。
诊断
大多数上消化道黏膜下肿瘤为内镜检查时偶然发现,很少出现临床症状。较大的SMT可出现明显临床症状,如吞咽时异物感、吞咽困难等。其诊断主要依据内镜,其中超声内镜的（EndoscopicUltrasonography,EUS)和CT检查有重要的诊断价值,而病理组织活检是确诊的金标准。
一)普通内镜普通内镜下表现:球形或半球形隆起,表面黏膜紧张光滑,色泽与周围相同,可见桥形皱襞,基底大多宽大,边界不明显。一般不采取活检,因为普通内镜下活检很难取得有效病理组织,且活检后会导致纤维粘连,影响后续内镜治疗。SMT顶部有时可见缺血坏死和溃疡,此时可镜下活检。普通内镜下可采取活检钳轻触的办法判断其来源层次,若肿瘤活动良好,表明可能来源于黏膜肌层;如活动度较差,常来源于更深层次。
内镜下对间质瘤GIST的切除
临床上小于2cm的胃肠道间质瘤GIST一般不需特殊处理,但患者由于发现黏膜下肿物,常常会担心恶变,需长期随访,所以患者常主动要求行内镜下手术治疗。目前随着消化内镜技术的进展,已经可以达到黏膜下肿物完整切除,所以,临床上常见小于2cm的胃肠道间质瘤可应用消化内镜等微创外科手段加以切除。(一)圈套电切治疗
用圈套器试套,尽量套住SMT的基底部避免滑脱;如将肿瘤套在其中,表示肿瘤与浆膜无粘连,可以切除。但由于消化道壁薄,可能会出现穿孔、出血等并发症。1.直接圈套电切法
于病变下方注射生理盐水,病变明显膨隆或抬举征阳性后直接圈套切除。
2.经内镜黏膜下肿瘤SMT摘除术
内镜下确定病灶后,切开SMT表面的黏膜后,通常采用以下两种方式:
1)高频电切法：采用针状高频电切刀,从肿瘤的边缘向内侧切开,若切开范围太大,超出肿瘤基底边缘,且切开过深,易造成深部出血。
2)大块切除法：用圈套器直接套住肿瘤表面黏膜,将其切除,暴露肿块，这种方法相对安全。再将高频电切刀逐渐进行肿瘤与黏膜的剥离,待肿瘤大部剥离后,采用圈套高频电切法,尽可能将其完整切除。这种方法的创面一般较大,内镜下予金属夹缝合组织缺损部,尽量不留死腔,必要时内镜下电凝止血。
有时采用黏膜下基底部注射生理盐水,以方便圈套器圈套;有的加用透明帽吸引病灶后协助圈套切割等。起源于黏膜肌层的SMT,一般向腔内生长,1cm者可以直接圈套后高频电切;为避免出血,可先行黏膜下注射,将病灶与固有肌层分离后再予电凝切除;亦可使用双钳道内镜,先用圈套器勒紧SMT的基底部,再在基底周边黏膜下注射生理盐水,切除瘤体,一般不会造成穿孔。
食管下段近贲门部的SMT,超声内镜通常诊断病变来源于黏膜肌层,但切除过程中可能会发现病变较深,来源于固有肌层,此时分块圈套电切病变,不必追求病变的完整切除,有时需及时终止内镜治疗避免穿孔并发症的发生。
(二)结扎治疗结扎技术治疗SMT安全、有效。它是用食管静脉曲张套扎的治疗方法,通过结扎使瘤体血供中断,局部坏死脱落而达到治疗目的,可以大大减少出血、穿孔并发症的发生;但对于较大的肿瘤,由于一次结扎不完全或不易套入而致肿瘤残留。结扎最大的缺点就是不能回收标本,难以取得病理检查诊断;但借助术前EUS引导的穿刺活检(FNA)可以克服。常用的结扎治疗有以下几种方法1.直接法对于根部较细者,可采用尼龙绳直接套扎,尼龙绳大小可根据病灶头端的最大直径决定。
2.透明帽法
对于根部基底较宽,病灶直径小于1.3cm者,可借助透明帽;将尼龙绳置于透明帽头端槽内,通过吸弓引将病灶完全吸入透明帽内,直视下收紧尼龙绳至病灶变色后释放。这一方法对于位于固有肌层的病灶,尼龙绳容易滑脱,造成肿瘤残留。
3.双钳道内镜法
对于较大肿瘤(直径1.3~3.0cm)可运用这一方法。首先通过一孔道置入带齿电切圈套器,通过吸引等手段将黏膜下肿瘤完全套入圈套器内,收紧到病灶呈球形或者有蒂形态,并见表面黏膜颜色明显变暗,组织缺血改变,固定圈套器。从另一孔道置入尼龙绳结扎器,进入后调整位置将尼龙绳完全结扎到病灶根部,收紧尼龙绳到最大程度,释放尼龙绳,退出尼龙绳结扎器。松开圈套器,将圈套器完全放松后沿相反方向从尼龙绳中抽出,完全退出圈套器。
有时SMT突向腔内,病变类似于长蒂息肉(Ip)。为了有效避免圈套电切术后的残蒂出血,使用双通道内镜切除病变前,首先通过一孔道置入尼龙绳,从另一孔道置入活检钳,将尼龙绳完全结扎到蒂部根部,收紧尼龙绳到最大程度,释放尼龙绳,退出尼龙绳结扎器,圈套器套住基底部在尼龙绳上方行高频电切。使用单钳道内镜外置牙线+金属夹牵拉法或尼龙绳辅助法也可。
4.结扎联合EMR(EMR-L)法
适用于基底较宽且来源较浅表的病灶。先行尼龙绳结扎病灶根部,圈套器套住基底部在尼龙绳下方行高频电切。其优点是减少出血及穿孔的可能,并获得病理诊断资料。
5.部分ESD辅助尼龙绳结扎
适用于直径3.0cm的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤。先行ESD治疗,从黏膜下层部分剥离病灶后予尼龙绳结扎全部病灶,有效避免穿孔且保证尼龙绳结扎在肿瘤根部而避免其滑脱;可根据结扎情况选择高频电切。剥离肿瘤过程中已发生穿孔的病灶,可通过透明帽将病灶连同穿孔部位完全吸引进来,再行尼龙绳结扎,以起到结扎和修补穿孔的双重疗效,对于治疗来源于固有肌层的病灶,或再次治疗有一定的优势;ESD过程中如出现穿孔,可用透明帽下将穿孔与瘤体一并吸入后行尼龙绳结扎。
6.预先行金属夹+尼龙绳的周边荷包缝合法
在环SMT外缘约1cm处行金属夹+尼龙绳的周边多点荷包预先缝合，然后行ESE或FETR的常规剥离切除及止血,完成治疗后收紧尼龙绳完成缝合即可。其优点是一旦出现出血或穿孔时,可快速收拢创面并使切缘外翻,便于进一步电凝处置和避免出血渗入腹腔及气腹气胸,必要时也可行金属夹二次闭合加固切缘。
(三)内镜黏膜下挖除术(EndoscopicSubmucosalExcavation,ESE)
对于位于固有肌层的SMT,圈套电切时圈套器容易滑脱,难以一次完整切除病变,肿瘤残留和出血穿孔等并发症发生率高;尼龙绳套扎病变有时较为困难,不能获得病理诊断资料;腹腔镜和胸腔镜切除黏膜下肿瘤,创伤小,患者恢复快,但仍然存在病变定位困难,术后消化道狭窄等问题。随着ESD治疗经验的积累和治疗水平的提高,应用ESD器械和方法治疗固有肌层SMT技术已经日趋成熟。
ESE挖除来源于固有肌层的SMT,方法类似于ESD由于病变更深,消化道管壁又较薄,穿孔并发症的发生率可能更高,因此对内镜医生的技术要求更高,内镜医师必须胆大心细,同时和外科医生有良好的协作关系。对于3cm的来源于固有肌层的SMT、ESE最好能在外科手术室进行,一旦穿孔发生内镜不能确切修补、出血量较大、内镜下不能有效止血；病变较大、内镜下不能完整挖除、而又不能排除病变恶变者,建议及时中止ESE转外科手术。
1、标记
对于明显突向腔内的巨大(3cm)SMT病变,ESE前不必标记;病变较小(lcm)、位置较深、突向腔内不明显,有时黏膜下注射生理盐水后可能发现不了病变,建议应用针形切开刀或APC于降起病变边缘进行电凝标记。
2、黏膜下注射
ESE治疗中黏膜下注射的主要目的是提供充分的黏膜下层挖除空间,避免黏膜切开过程中穿孔并发症的发生。
3、切开病变表面黏膜
应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。有时病变较浅,黏膜切开后可以暴露黏膜下病变。对于胃底病变,由于胃壁较薄,注意避免切开过深,以防穿孔发生。
有时病变较深,表面黏膜一圈切开后如不能暴露病变,应用圈套器分块切除表面黏膜后可以显露病变。有时圈套电切表面黏膜仍有可能不能暴露病变,此时可以应用Hook刀切开部分黏膜下层暴露固有肌层肿瘤。
4、挖除病变应用Hook刀直视下沿病变四周进行剥离、挖除病变,挖除过程中多次黏膜下注射。有时病变可能较深或突向浆膜下,Hook刀挖除有困难,换用IT刀沿瘤体周围分离组织可能奏效;必要时换用双通道内镜或使用两根胃镜,一边使用异物钳钳夹、牵拉肿瘤边挖除肿瘤。挖除过程中见瘤体大部游离,可以直接使用圈套器完整切除病变,但应避免肿瘤残留。挖除过程中避免Hook刀切开肿瘤包膜进入瘤体,以免引起出血和肿瘤播散。应用Hook刀头端直接电凝较小黏膜下层血管；用热活检钳钳夹较粗的黏膜下层血管进行电凝。对于瘤体较大、边界不明显;挖除过程中出血量较大;挖除较为困难、估计不能完整挖除者应考虑到肿瘤恶变可能,及时停止内镜挖除,避免出血和穿孔并发症的发生。
ESE过程中一旦发生穿孔,为节约手术时间和保证医疗安全,可以应用圈套器大块或分块电切病变,扩大穿孔修补空间后应用金属夹夹闭裂口。除非术中患者一般状况较好,可以从容完整挖除病变,一般不必追求病变的完整切除,毕竟切除标本可以提供准确的病理诊断资料。对于穿孔较大、估计内镜下无法修补,肿瘤未能完整切除者,需及时外科手术。
术后创面往往存在肌层损伤,常需金属夹夹闭,术后给予禁食、补液,应用抗生素及质子泵抑制剂等。(四)内镜全层切除术(EndoscopicFull-ThicknessResection,EFTR)治疗在开展ESD和ESE治疗技术的基础上,内镜下对起源于固有肌层与浆膜层紧密粘连的胃部SMT也可以进行了无腹腔镜辅助的EFTR切除。目前EFTR的应用极大地扩展了内镜下治疗SMT的适应证。1.预切开肿瘤周围黏膜和黏膜下层,显露肿瘤。
2.沿肿瘤周围分离固有肌层
应用IT刀或Hook刀沿瘤体包膜外将瘤体自固有肌层剥离,直至浆膜层。
3.沿肿瘤边缘切开浆膜
由于瘤体与浆膜紧密粘连,无法应用IT刀将瘤体直接挖除,应用Hook刀或针形切开刀切开瘤体边缘浆膜层,造成“主动”穿孔或“人工”穿孔。
4.胃镜直视下完整切除肿瘤
吸净胃腔内液体,应用Hook刀或IT刀沿瘤体周围切开浆膜,完整切除肿瘤。切除过程中如瘤体突向胃腔外,换用双钳道胃镜,异物钳拖拉瘤体至胃腔内,应用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。注意避免切除之肿瘤落入腹腔内。
5.缝合创面
内镜直视下应用金属夹自创面两侧向中央完整对缝创面。对于不能完整对缝之创面,应用金属夹尼龙绳缝合创面部位。
6.EFTR治疗后处理（气腹的处理配合）
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