确诊丨经典病例150乳腺错构瘤1例，
一、患者信息及影像
患者：女性，51岁。
主诉:体检发现右乳肿物，无任何不适症状，双乳头无溢液。
现病史：患者体检发现右乳肿物，起病以来无皮肤红肿、乳头溢液。
既往史：20年前行右乳良性病变局部切除手术。
实验室检查：右乳外上方距乳头4cm处可触及一肿物，大小约5.5cm×4.0cm，质地韧，边界欠清楚，无压痛，活动度可；左乳未触及明确肿物，腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。采用美国HOLOGIC公司的Selenia数字乳腺机，常规行头尾位（Craniocaudal,CC）和内外斜位（Mediolateraloblique,MLO）摄影，如图1、2。
超声：患者取仰卧位，双上臂上举以充分暴露双侧乳腺。观察病变形态学、彩色多普勒血流及弹性成像方面信息，如图3~6。
CT/MRI扫描：患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂，行双侧乳腺平扫和动态增强检查。平扫采用横断面FSET1WI序列（TRms，TE10ms）、横断面和患侧乳腺矢状面脂肪抑制T2WI序列（TRms，TE85ms），层厚5.0mm，层间距0.5mm，矩阵×，激励次数（NEX）2。DWI采用单次激发自旋平面回波序列，TRms，TE64ms，矩阵×，层厚5.0mm，层间距0.5mm，NEX4，b=0、、s/mm2。动态增强检查采用VIBRANT序列，TR6.1ms，TE2.9ms，反转角15°，矩阵×，层厚3.0mm，FOV26cm×26cm，NEX1。动态增强检查前先扫蒙片，然后采用高压注射器以2.0ml/s的流率先团注对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1mmol/kg，随后注射等量生理盐水，注射完成后立即进行扫描，连续采集8时相图像，单期扫描时间为58～62s，如图7~14。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：C
本病例右乳外上方肿物在乳腺X线上既包括与脂肪组织呈等密度的成分，同时也具有与纤维腺体组织呈等密度的成分，因此该病变表现为混杂密度肿物。
问题2：根据以上三种影像学表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A纤维腺瘤
B脂肪瘤
C错构瘤
D乳腺癌
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问题二解读
答案：C
该病例诊断为C项（错构瘤）的依据如下：
手术与病理所见：行右乳肿物切除术，手术大体标本见肿物4.5cm×6.0cm，边界清楚，有包膜，切面外凸、黄白相间，质地韧（图15、16）。病理诊断：（右乳腺）错构瘤。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索（1）X线：右乳呈不均匀致密型乳腺，右乳外上方显示一混杂密度肿物(图1-1、2)，形态呈卵圆形，边界清楚，边缘光滑，大小约5.6cm×3.9cm，其内可见斑片状类似脂肪组织的低密度和与腺体呈等密度影，肿物周围腺体呈推挤、受压改变，皮肤、乳头正常。右腋下可见散在淋巴结。
（2）超声：右乳外上方可见5.5cm×3.0cm强弱不等混杂回声区（图3），边界清楚，形态呈卵圆形，内部回声部分与脂肪、部分与腺体组织回声相似，CDFI：未见明显血流信号(图4)。弹性成像评分：1分(图5、6)。
（3）MRI：右乳外上方卵圆形肿物，边界清楚，大小约5.3cm×4.5cm，于平扫肿物内部呈混杂信号，其中部分区域于T1WI和T2WI上可见斑片状与皮下脂肪呈等信号的高信号和与纤维腺体呈等信号的中等信号（图7～11），其中高信号部分在脂肪抑制T2WI上呈低信号（图8～14），动态增强后肿物呈轻度强化。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例右乳外上方肿物在X线、超声和MRI上均呈混杂密度或回声、信号表现特点，既包括与脂肪组织呈等密度或回声、信号的成分，同时也具有与纤维腺体组织呈等密度或回声、信号的成分，整体符合错构瘤表现，因此可明确做出错构瘤诊断。
2鉴别诊断（1）脂肪瘤：错构瘤内若含有多量脂肪组织时，X线上需与脂肪瘤鉴别。脂肪瘤内不含纤维腺体组织，在低密度区内常可见纤细的纤维分隔；而错构瘤表现特点为混杂密度，其内包括斑片状低密度的脂肪组织及中等密度的纤维腺体组织。必要时加照局部加压点片或行CT、MRI检查排除病变周围腺体组织的重叠。
（2）透亮型积乳囊肿：含脂肪组织较多的脂肪瘤亦需要和透亮型积乳囊肿进行鉴别。透亮型积乳囊肿表现为圆形或卵圆形，其内呈部分或全部高度透亮的结构，囊壁光滑整齐且一般较错构瘤的壁厚，增强MRI或CT检查积乳囊肿的壁有强化，此外，对积乳囊肿的诊断，除X线表现外，结合临床病史很重要，一般肿物多与哺乳有关。
（3）纤维腺瘤：当错构瘤以纤维、腺体组织成分为主时，与纤维腺瘤鉴别困难。
病例供稿医院刘佩芳
专家点评
乳腺错构瘤（hamartomaofthebreast）为正常的乳腺组织异常排列组合而形成的一种少见的瘤样病变，并非真性肿瘤，是由多种乳腺组织（脂肪、腺体和纤维组织）构成的、有包膜、界限清楚的肿物。病理上，依据组织成分所占比例不同可分为3型：腺型错构瘤、纤维型错构瘤和脂肪型错构瘤。错构瘤内若含有多量纤维和腺体组织时，大体标本很像纤维腺瘤，若含有多量脂肪组织则像脂肪瘤。大体观察见错构瘤呈圆形或卵圆形，有薄而完整的包膜，大小不一，可从1cm到20cm不等，质地软。临床上多数患者无不适症状。触诊肿物质地软或软硬不一，呈圆形或卵圆形，活动，无皮肤粘连受累征象。妊娠期及哺乳期肿物迅速增大为本病特点。
错构瘤一般多由于其他原因行乳腺影像学检查而发现。X线上混杂密度肿物为乳腺错构瘤的典型X线表现，包括低密度的脂肪组织及中等密度的纤维腺体组织，临床上多以低密度的脂肪组织为主，肿物具有明确的边界。肿物多呈圆形、卵圆形、分叶状，边缘光整无毛刺，肿物较大时压迫、推挤周围组织移位。在超声上错构瘤呈圆形或卵圆形，边界清楚，可见较完整的包膜，内部以中等回声多见，彩色多普勒血流显像示肿物内偶见点状血流信号或血流信号不明显。对于较大的错构瘤，由于超声探头大小有限，很难在一个视野上显示完全，此时做宽景成像有助于显示肿物的全貌。超声上根据肿瘤内部纤维、腺体与脂肪成分含量及分布的不同而表现出不同的声像学特征，以脂肪组织成分为主的错构瘤回声偏低，回声均匀、细腻；以纤维、腺体组织和血管成分为主的错构瘤回声偏中等强度，回声光点粗糙，分布欠均匀，易与纤维腺瘤混淆。在MRI上错构瘤表现依据肿瘤内成分含量不同，在T1WI和T2WI表现不同，如以脂肪组织为主，则呈高信号表现，其中可见低或中等信号区；如以腺体和纤维组织为主，则呈低或中等信号表现，其中可见呈高信号的脂肪组织。在脂肪抑制序列上脂肪组织呈低信号。增强后一般无强化或轻度强化。错构瘤在CT上表现与X线大致相同。
点评专家：医院刘佩芳
参考文献：
1.ErdemG,Karaka?HM,I??kB,F?ratAK.AdvancedMRIfindingsinpatientswithbreasthamartomas.DiagnIntervRadiol.Mar;17(1):33-37.
2.张建兴,沈嫱,司徒红林,高蕾,陈前军,蔡丽珊.38例乳腺错构瘤的彩色多普勒超声图像分析[J].中国介入影像与治疗学,,03:-.
3.钟文招,刁胜林,林琼燕.乳腺错构瘤X线与病理分析[J].实用放射学杂志,,06:-.
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