301医院疑难病例肾上腺意外瘤

病例1：体检发现左肾上腺占位14天一例　

男性，44岁，主因“体检发现左肾上腺占位14天”入院。

患者于年4月4医院体检行腹部彩超发现左侧肾上腺部位见一大小约49mm×49mm低回声不均质团块，有包膜，边界清晰。行上腹部CT检查证实左侧肾上腺区见团状脂肪样密度影。平素无血压升高，无多饮、多尿，无发作性头痛、心悸、面色苍白、大汗，无腹痛、腹胀不适。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

血压/73mmHg，身高cm，体重66.8kg，体重指数（BMI）23.1kg/m2。无满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹、多毛、皮肤瘀斑、皮肤变薄、多血质外貌等。甲状腺未触及。余查体未见异常。

患者入院后完善血常规、血生化、血清四项、肿瘤标志物、心电图检查均未见明显异常。检测血ACTH、皮质醇水平及节律、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验等排除亚临床库欣综合征（结果见表1）；立位醛固酮/肾素活性比值（ARR）为10.49，24小时尿醛固酮测定结果为13.0nmol，进一步行卧立位试验排除原发性醛固酮增多症（结果见表2）；24小时尿儿茶酚胺检测结果：去甲肾上腺素（NE）50.25μg（参考值：22.09~75.36μg）、肾上腺素（E）22.81μg（参考值：1.52~34.53μg）、多巴胺（DA）.21μg（参考值：93.18~.31μg）。在完善上述试验后诊断为肾上腺无功能瘤。行肾上腺CT提示（图1）：左肾上腺内侧可见类圆形低密度影，边缘清楚，约4.63cm×3.84cm，密度不均匀，其内可见脂肪密度及软组织密度影，增强扫描病灶未见明显强化，考虑左肾上腺髓样脂肪量可能。术前评估无手术禁忌症，转泌尿外科行后腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理证实为肾上腺髓样脂肪瘤。

图1.肾上腺CT平扫+增强图像

注：A.平扫示：左肾上腺可见类圆形低密度影，边缘清楚，约4.63cm×3.84cm，密度不均，其内可见脂肪密度及软组织密度影；B.增强扫描示：病灶未见明显强化，考虑左肾上腺髓样脂肪瘤可能。

肾上腺髓样脂肪瘤

病例2：发现左侧肾上腺占位2天一例

男性，49岁，主因“发现左侧肾上腺占位2天”入院。

患者年8月28日无明显诱因出现左肾区疼痛，呈持续性隐痛，向会阴部放射，行走或颠簸时加重，伴出汗、下腹部隐痛、尿痛、尿不净等不适，遂就诊于医院，行腹部CT示左肾盂内见小点状致密影，左肾上腺区圆形密度略低影，为进一步治疗就诊我院门诊。既往有左肾结石外碎石病史。平素无头痛、头晕，监测血压在正常范围，无周围神经麻痹不适，无血压升高，无多饮、多尿、无低血钾及周期性软瘫等，无满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛，无发作性头痛、心悸、面色苍白、大汗，无腹痛、腹胀不适。患者目前精神状态欠佳，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，尿痛、尿不净，为进一步检查及治疗入院。

血压/70mmHg，身高cm，体重87kg，BMI30.8kg/m2。表情痛苦，强迫体位，神志清醒，查体合作。无满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹、多毛、皮肤瘀斑、皮肤变薄、多血质外貌等。甲状腺未触及。余查体未见异常。

患者入院后进行仔细查体，完善血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物，凝血功能等检查均未见异常。检测血ACTH、皮质醇水平及节律、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验等排除亚临床库欣综合征（结果见表3）；立位醛固酮/肾素活性比值（ARR）为7.68，24小时尿醛固酮9.2nmol，进一步行卧立位试验排除原发性醛固酮增多症（结果见表4）；24小时尿儿茶酚胺检测结果（参考值同前）：NE68.25μg、E12.91μg、DA.21μg。在完善上述试验后诊断为肾上腺无功能瘤。左侧肾区疼痛系肾结石所致。行肾上腺CT提示（图2）：左侧肾上腺低密度类圆形占位，大小约4.3cm×3.8cm，增强扫描不被强化。转泌尿外科术前评估无手术禁忌证，行后腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理结果为“衬覆单层扁平上皮的纤维囊壁组织”，证实为肾上腺囊肿。

图2.肾上腺CT平扫+增强图像

注：A.平扫示：左肾上腺可见类圆形低密度影，边缘清楚，约4.3cm×3.8cm；B.增强扫描示：病灶未见明显强化，考虑左肾上腺囊肿可能。

肾上腺囊肿

病例3：发现右侧肾上腺区占位半月余一例

男，35岁，主因“发现右侧肾上腺区占位半月余”入院。

患者年10月17医院体检行超声检查时发现右侧肾上腺区占位，年10月19日就诊于我院泌尿外科门诊，查肾上腺CT平扫+增强示右侧肾上腺类圆形低密度影。平素无高血压，无满月脸、水牛背、毳毛增多、皮肤紫纹、痤疮，无四肢软瘫、夜尿增多，无发作性头痛、心悸、出汗、面色苍白，无发热，无腰背部不适，无饥饿感、大汗、意识障碍。患者目前精神状态良好，体力、食欲、睡眠正常，近10年体重增加5kg，大便正常，夜尿0~1次，为进一步检查及治疗住院。

血压/70mmHg，身高cm，体重74kg，BMI23.8kg/m2，心率76次/分，律齐。无满月脸、水牛背，皮肤无紫纹。甲状腺未触及。双下肢无水肿。

患者入院后进行详细体格检查。完善血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、凝血功能等检查均未见异常。该患者无满月脸、水牛背、痤疮、皮肤紫纹、皮肤变薄等表现，检测血ACTH、皮质醇水平及节律、24小时尿游离皮质醇、午夜1mg地塞米松抑制试验等排除亚临床库欣综合征（结果见表5）；血钾3.81mmol/L。患者无高血压、低血钾，无四肢软瘫，无夜尿增多，立位醛固酮/肾素活性比值（ARR）为2.49，24小时尿醛固酮12.1nmol，进一步行卧立位试验排除原发性醛固酮增多症（结果见表6）；24小时尿儿茶酚胺检测结果（参考值同前）：E8.52μg，DA.42μg，NE无峰。肾上腺CT提示（图3）：右侧肾上腺低密度类圆形占位，大小约3.2cm×3.1cm边界清楚，密度均匀，增强扫描呈渐进性均匀强化。综合患者无高血压、无肾上腺皮质及髓质功能增强临床表现，结合肾上腺功能及影像学检查结果，考虑肾上腺无功能瘤。转泌尿外科术前评估无手术禁忌证，行后腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理证实为肾上腺皮脂腺瘤。

图3.肾上腺CT平扫+增强图像

注：A.平扫示右肾上腺可见大小约3.2cm×3.1cm类圆形低密度影，边缘清楚，密度均匀；B.增强扫描示病灶呈渐进性强化，考虑肾上腺皮脂腺瘤。

肾上腺囊肿

病例4：发现右肾上腺占位10天一例

女性，44岁，主因“发现右肾上腺占位10天”入院。

患者于年10月9日医院行腹部彩超发现右侧肾上腺占位，边界清晰。行上腹部CT证实右侧肾上腺区见类圆形低密度影。平素无血压升高，无多饮、多尿，无体重变化，无低血钾及周期性软瘫等，无满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛，无发作性头痛、心悸、面色苍白、大汗，无腹痛、腹胀不适。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。

血压/73mmHg，身高cm，体重66.8kg，BMI26.4kg/m2。无满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、皮肤瘀斑、皮肤变薄、多血质外貌等。甲状腺未触及。余查体未见异常。

入院后完善血常规、电解质、血清四项、肿瘤标志物、心电图等检查均未见明显异常。血脂化验示高密度脂蛋白胆固醇1.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.01mmol/L、三酰甘油1.78mmol/L、总胆固醇6.93mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.2%。检测血ACTH、皮质醇水平及节律、24小时尿游离皮质醇，行午夜1mg地塞米松抑制试验皮质醇不被抑制，考虑为亚临床库欣综合征（结果见表7）；立位醛固酮/肾素活性比值（ARR）为2.61，24小时尿醛固酮测定结果为12.68nmol，进一步行卧立位试验排除原发性醛固酮增多症（结果见表8）；24小时尿儿茶酚胺检查结果（参考值同前）：NE23.25μg、E13.61μg、DA.26μg。在完善上述试验后诊断为亚临床库欣综合征。行肾上腺CT提示（图4）：右肾上腺可见类圆形低密度影，边界清楚，密度均匀，增强扫描呈轻度强化，考虑肾上腺皮脂腺瘤可能。术前评估无手术禁忌证，转泌尿外科行后腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理证实为肾上腺皮脂腺瘤。术后给予糖皮质激素替代治疗。

图4.肾上腺CT+增强图像

注：A.平扫示右侧肾上腺见类圆形密度影，边界清楚，密度均匀。B.增强扫示病灶呈轻度均匀强化，考虑肾上腺皮质瘤。

亚临床库欣综合征；右肾上腺皮脂腺瘤

知识回顾及病例分析

肾上腺意外瘤（adrenalincidentaloma，AI），是指采用影像学方法检查一些与肾上腺疾病无关的症状或常规体检时意外发现肾上腺及肾上腺所在区域的肿瘤。流行病学资料提示患病人数不在少数，尸检结果提示其平均患病率约2.0%（1.0%~8.7%）；影像学研究中由于纳入人群年龄不同其患病率在0.2%~4.4%，在30岁以下人群为0.2%，而在70岁以上人群高达7.0%。近年来随着影像学技术进步，其检出率也大幅度增加，我院近3年和近5年就诊患者分别占20年来所有AI患者的58.23%和78.18%。AI已成为肾上腺疾病患者的首要就诊原因。

AI往往是在“无意”中发现。我愿资料显示42.26%的患者是在常规体检中发现，其余尚有因腹部不适（11.94%）、腰部不适（5.88%）等原因就诊者。本文中4例患者均在检查与肾上腺疾病无关症状或体检时发现，属于AI范畴。

AI并非以独立的疾病类型，它涵盖了一系列疾病类型，包括分泌皮质醇和（或）醛固酮的肾上腺腺瘤，无功能肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤、囊肿、髓样脂肪瘤等良性病变，还包括肾上腺皮质癌、转移癌等恶性病变，临床工作中需要仔细鉴别。

在功能评估方面，美国AACE和AAES发布的《肾上腺意外瘤诊治指南》以及年意大利内分泌协会发布的《肾上腺意外瘤管理共识》中做出如下推荐：①对所有AI患者均应评估有无嗜铬细胞瘤；②对伴有高血压和（或）低血钾的AI患者，应评估有无原发性醛固酮增多症；③对所有AI患者均应评估有无亚临床库欣综合征。文中4例AI患者在进行详细体格检查后，我们分别对其行功能试验以明确有无内分泌功能亢进。对于功能试验的选择，以检测24小时尿儿茶酚胺类物质来筛查嗜铬细胞瘤，同时影像学检查也具有很高的诊断价值；肾上腺CT平扫+增强诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为85%~95%，特异性70%~%。MRI检查敏感性达到95%，特异性为%。MRI上T2高信号是嗜铬细胞瘤的特征性表现。血浆醛固酮（PAC）/肾素活性（PRA）即ARR是目前公认的原醛症筛选指标。对于ARR20、PAC15ng/dl者进行进一步确诊试验。午夜唾液皮质醇水平测定、24小时尿游离皮质醇（24h-UFC）、午夜1mg地塞米松抑制试验（1mg-DST）是指南推荐的用于筛查亚临床库欣综合征的三项试验，1mg-DST优于24h-UFC。

在病理类型方面，包括良性的肾上腺皮质腺瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓样脂肪瘤等良性病变以及肾上腺皮质癌、转移癌等恶性病变。我院统计的例行手术治疗的肾上腺意外瘤患者中，例（56.91%）为肾上腺皮脂腺瘤，例（19.94%）为嗜铬细胞瘤，44例（7.07%）为肾上腺囊肿/假性囊肿，13例（2.09%）为髓样脂肪瘤。肾上腺皮脂腺瘤是指肾上腺皮脂细胞发生一种良性肿瘤，大多数是无功能瘤，肾上腺CT上往往表现为低密度、直径＜6cm、形态规则、边界清楚、密度均匀，CT值小于10Hu。肾上腺囊肿的大小可从数毫米到20cm以上，多为单侧，双侧性囊肿占8%~10%，大多数临床无症状，为意外发现，也无内分泌功能亢进，少数较大的肾上腺囊肿可产生压迫症状，可因压迫周围脏器出现腰腹部胀痛及胃肠道不适等非特异性症状，少数患者可因囊肿破裂出血引起急腹症，手术探查时才被发现，包括假性囊肿（39%）、上皮样囊肿（9%）、寄生虫性囊肿（7%）以及内皮样囊肿（45%）；肾上腺囊肿大多数为良性病变，约7%的肾上腺囊肿为恶性或存在恶性倾向，肾上腺CT扫描有助于诊断。肾上腺髓样脂肪瘤是一种少见的肾上腺良性病变，迄今为止尚未见有恶性病变的报道，意大利学者研究显示约占肾上腺意外瘤的8%。肿瘤有成熟的脂肪组织和骨髓造血细胞所组成，其发病机制目前尚不清楚，有学者认为肾上腺髓质或皮质细胞在某种因素刺激下使其分化为脂肪和骨髓造血组织；病例1患者临床上诊断为无功能瘤；既往认为，髓样脂肪瘤无内分泌功能亢进，但是近年来报道发现有少数患者经内分泌功能评估结果为库欣综合征、原发性醛固酮增多症；最近有文献报道因AI（瘤体较大）就诊，经临床评估结果为“无功能瘤”后手术切除的髓样脂肪瘤，术后随访过程中瘤体复发，再经详细病史询问及内分泌功能检查确诊为先天性肾上腺皮质增生症（CAH）的病例，我院近1年来也发现2例类似患者，此类患者给予糖皮质激素治疗能抑制瘤体增长，缩小瘤体；髓样脂肪瘤肾上腺CT表现为边界清楚、圆形或类圆形肿块，脂肪组织密度低，可见比例不易混杂的絮状、条索状、斑点状骨髓组织影；增强扫描脂肪组织不强化而骨髓样组织可有轻度强化。恶性病变肾上腺皮质癌术前评估也主要依据影像学象征，肾上腺CT上肿瘤多较大，可呈类圆形、分叶状或不规则形，病变中央可有坏死和出血以致密度不均，常侵犯累及周围组织，伴静脉癌栓形成。肿瘤大小及出血坏死对诊断肾上腺肿瘤良恶性具有指导意义。钙化是肾上腺皮质癌的另一特征性表现，约30%的肾上腺皮质癌可见钙化，包括微钙化和粗大钙化，良性肿瘤极少作钙化。

治疗时，AACE/AAES指南推荐对于直径小于4cm肿瘤，经内分泌功能评估为无功能瘤，可以随访观察，具体随访策略包括影像学检查：首次发现后3~6个月复查，之后每1~2年复查1次；功能评估：每5年1次。如果肿瘤增大超过1cm，或进展为功能性肿瘤，应考虑手术治疗。对于直径大于4cm肿瘤或影像学上有恶性征象者，在完善功能评估后行手术治疗。

我们的经验：直径3cm以上、评估为无功能的肿瘤，可以考虑手术切除；直径小于3cm者可随访，方法同前。

专家点评

文中描述4例患者均属“AI”范畴。AI是一种因“常规体检”和“影像学检查”增多应运而生的疾病。它并非一独立的疾病类型，其内涵更侧重于病变的发现途径而并非强调病因。不过，临床上最佳治疗方案的选择往往依据病变的功能状态，众多的临床研究提示AI患者中部分可能或具有内分泌功能亢进，处于亚临床状态，临床表现并不典型，也有部分肿瘤具有恶性倾向，这部分亚临床状态和恶性肿瘤若不能得到及早识别，会严重影响患者的预后。因此，对于AI我们需要回答两个问题：一是肿瘤的内分泌功能状态，二是其组织学上的良恶性如何。

　　对于所有AI患者，在进行详细病史询问和体格检查之后，我们需要对其内分泌功能状态进行评估，初步评估主要采用午夜1mg地塞米松抑制试验、血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）以及24小时尿儿茶酚胺类物质检测。亚临床库欣综合征患者虽无典型向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质等典型库欣外貌，但是长期轻微皮质醇水平升高也对机体各系统代谢具有一定影响，应注意监测皮质醇水平，特别是午夜皮质醇水平、行糖耐量试验、化验血脂、行骨密度检查等加以筛查。AI患者中原发性醛固酮增多症往往血钾正常，血压正常或偏高一些。国内临床医生对继发性高血压筛查意识不够高，我院资料提示例AI患者中供有84例（7.16%）原发性醛固酮增多症，在合并高血压的AI中，11.96%为原醛症，血压正常者中，仅0.79%。因此，对于合并高血压的AI要注意仔细筛查原醛症可能性。

　　良恶性评估主要依据肾上腺影像学表现。目前，高分辨CT可以给我们提供清晰的肾上腺形态资料。对于肾上腺肿瘤的评估，国际指南也推荐肾上腺CT平扫为初步方案。平扫提示高密度者，建议进一步行延迟增强CT扫描。在CT图像上需要着重注意三个重要参数：①瘤体直径；②平扫CT值；③强化程度及对造影剂清除率。国外学者报道，肿瘤直径5cm的患者33%为恶性病变，当直径＞6cm时恶性比例上升至92%。医院陶红等提出若以瘤体直径4cm为良恶性分界点，诊断的敏感性为%，特异性为89%，阳性预告值为82%，阴性预告值为%。以直径5cm为分界点，诊断的敏感性为89%，特异性为97%，阳性预告值为94%，阴性预告值为95%。医院徐斌等对行手术治疗的例AI进行回顾性研究，发现瘤体大小与良恶性之间有密切关系，提出瘤体直径＞6cm时应高度警惕恶性肿瘤可能。平扫CT值也是区分不同类型肾上腺占位的较好参数。小于10Hu。肾上腺囊肿、髓样脂肪瘤的CT值更低，肾上腺皮质癌CT值往往大于30Hu。肾上腺囊肿、髓样脂肪瘤在增强CT上病变未见强化，而肾上腺皮质腺瘤呈轻-中度强化，肾上腺皮质癌和嗜铬细胞瘤强化较显著。

　　治疗方案的选择依据内分泌功能状态和恶性风险大小来选择。现有研究认为亚临床库欣综合征进展至临床CS的可能性极小，而且手术治疗能否获益尚不明确，指南中推荐年龄在40岁以下且近期出现糖尿病、高血压、骨质疏松或是上述症状恶化者行手术治疗。术前应将血糖、血压控制在合理范围，一旦腺瘤被切除，应当给予糖皮质激素替代治疗（氢化可的松的维持剂量在12~15mg/m2）。一侧肾上腺切除后替代时间为6~18个月。怀疑嗜铬细胞瘤者均需手术治疗，术前需要充分扩容。具有恶性病变倾向者均需手术治疗。髓样脂肪瘤直径在4cm以上者也需要手术治疗，术前需警惕患者是否存在CAH，星系病史询问及体格检查至关重要，尤其是对男性患者（男性患者非经典型CAH部分因AI就诊）。对于未达到手术指标者，应该进行密切随访（随访策略前文已详细介绍，不再赘述）。

参考文献

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