面面俱到肾错构瘤诊疗综述一

过去的几年内，肾肿瘤的微创和靶向治疗领域获得不少进展，但是关于肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）的综述鲜有更新。来自美国西北大学的Flum教授等对肾AML的流行病学、病理生理、临床表现、诊断及鉴别诊断和处理策略作了详尽的综述，文章于今年月在线发表在JournalofUrology上。

流行病学

日本有研究表明，肾AML发病率约为0.3%，其中女性为0.22%，男性为0.%，女性发病率是男性的2倍。根据发病情况，通常把肾AML分为两类：一是单纯散发型，二是合并有结节性硬化症（TSC）或淋巴管肌瘤病（LAM）型。因临床上TSC较LAM更为多见，故文中仅对TSC略作介绍。

结节性硬化

TSC是一种常染色体显性遗传病，英国0岁以下儿童发病率为/~/，新生儿发病率约为/。TSC患者中约有55%合并肾AML，也有文献称该比例可达90%。TSC除了可有双肾多发AML外，还多见中枢神经系统、皮肤等多系统多器官病变。肾AML合并TSC者多见于20~30岁，而散发型肾AML则在40~50岁人群更常见。

目前发现与TSC密切相关的基因有TSC和TSC2，这2个基因各自编码的蛋白hamartin和tuberin，通过相互作用形成异质二聚体，可以抑制mTOR通路的异常活化。据统计，2/3的TSC患者都有TSC和TSC2突变，遂可导致细胞生长增殖迁移以及血管新生等一系列生物活动失去调控，进而发生肿瘤。

TSC多累及中枢神经系统，超过90%的病理改变为皮质结节、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA），这些病变可引发癫痫、认知障碍、孤独症等一系列临床表现。TSC其他的临床表现有心脏横纹肌瘤、视网膜错构瘤、脱色斑、鲨鱼皮斑、面部血管纤维瘤等。基因检测不但有助于确诊TSC，还能对TSC患者的家系成员进行早期筛查。

临床表现

由于CT和MRI的普及，超过80%的肾AML都是于偶然中发现，只有不足5%的患者出现过血尿，休克者更是少于0%。经典的肾癌（RCC）三联征—腰痛、血尿、可触及的包块，在肾AML中出现的比例分别为37%~4%、%~35%、%~24%。

散发型肾AML者瘤体最大直径通常不超过4cm，而TSC合并肾AML者，不仅肿瘤直径更大（3.5~9.3cm），也更容易累及双侧肾脏。

影像学检查

正因为肾AML的症状特异性不高，故临床表现对诊断肾AML的价值也有限。CT和MRI已经成为诊断肾AML最常用也是最重要的手段。若肾脏肿块中含有脂肪，首先想到的便是肾AML，因为RCC中出现脂肪的几率非常低。一般不推荐将超声用于肾AML的诊断，但如果CT上已明确诊断肾AML，可以把超声作为随访检查项目。

目前CT因其极佳的的灵敏度和特异度，以及高效、快速等优势，已是肾AML首选的检查手段。即便是小于2cm的肿块，也可以从图像上分辨出脂肪的存在（见图）。通常认为CT值小于-5Hu即为脂肪成分，但有4%~5%的肾AML因为脂肪含量太少，或由于瘤体出血掩盖，并不能在CT上看到典型的低密度影。这种情况下就容易与RCC相混淆。

而MRI对于脂肪含量较少的肾AML，有着独特的诊断价值（见图）。如果采用相位对比MRI，在图像中看到同时存在脂肪和钙化，那么为RCC的可能性就更大，因为钙化在肾AML中极为少见。相比于CT，MRI没有电离辐射的风险，而且不需要增强扫描，尤其适合肾功能不全的患者。

图.（a）增强CT可见右肾前面中份外生性肿块，以脂肪为主；（b）与CT同层面MRI上T2，肿块因纤维化而呈低信号；（c）与CT同层面MRI上T，肿块为高信号，其内可见脂肪成分，是AML典型表现；（d）增强后T压脂序列，脂肪部位信号降低，也是AML影像学特点之一

若肿块在MRI上表现为T高信号，压脂后变为低信号，提示肾AML可能性大。脂肪含量低的AML，可以表现为T2相对低信号，因为它拥有丰富的平滑肌细胞。

近年的MRI化学位移同、反相位成像上可见脂肪与水交界处的锐利黑色影（见图2），也是诊断肾AML的典型征象，尤其适用于肿块内部脂肪匮乏且瘤体＜3cm时。然而。完成MRI检查需要的时间较CT长，费用也更昂贵。

图2.（a）冠状位增强CT图像，可见右肾下极.4cm占位，其下外侧有强化（强化前后CT值相差45Hu），中间可见点状低密度影，疑似脂肪成分，需鉴别脂肪匮乏的AML和RCC；（b）无强化时，T上白色箭头所指高信号影，与CT所见相符；（c）强化后，肿块在T压脂序列上有强化；（d）MRI化学位移同、反相位成像上可见脂肪与水交界处的锐利黑色影，应为脂肪

病理

从组织学上讲，肾AML属于间叶组织来源，由异型血管、梭形肌细胞和成熟脂肪3种成分组成，通常这3种成分构成的比例变化较大。目前认为肾AML起源于血管周上皮样细胞。故有说法是肾AML属于PECOMA家族的一员（WHO对PECOMA的定义：由具有组织学和免疫组化特征的血管周上皮样细胞组成的间叶性肿瘤）。

肾AML多见于肾实质，肾包膜和肾周组织中较少发生。典型的AML病理大体观和镜下观分别见图3、图4。免疫组化可以检测肾AML的梭形肌细胞上HMB45、melaninA和黑色素细胞相关标记物（见图4d），而角蛋白及上皮细胞相关的标记物一般都呈阴性表达。

图3.肾AML大体切面观（a）肾实质内的AML，质脆易破裂；（b）切面呈黄白相间

图4.典型的AML组织学特征（a）脂肪、血管、平滑肌组织均可见（00×）；（b）由血管壁向周围呈放射状排列的梭形肌细胞（00×）；（c）AML中未成熟的梭形肌细胞（×）；（d）AML中HMB-45的阳性表达（×）

前已提及，构成肾AML的3种成分的比例不一，有时镜下也很难见到脂肪成分。若瘤体局灶存在细胞异型性、上皮样改变、玻璃样变、囊性变和钙化，并不代表肾AML发生恶变，却常会让病理科误认为是RCC或肉瘤。

肾AML虽然也可与RCC同时发生，但肾AML发生恶变的概率非常低。肾AML恶变的高危因素有：最大直径＞7cm、肿瘤坏死、上皮样类癌型。只有单纯性肾上皮样错构瘤具有潜在侵袭性。绝大多数学者认为，肾AML合并局灶上皮样改变仍应属于良性范畴。

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