雕心刻肾疑难病例讨论第期结果与讨论
作者：赵俊；王渝洲
单位：医院
一、结果
病理结果：
（左肾下极肿瘤）倾向透明细胞性肾细胞癌。待免疫组化协助诊断。
第二次报告：
免疫组化:1:CA-Ⅸ（+）、CD10（+）、CD（-）、CK7（-）、HMB45（-）、TFE3（-）、Vimentin（+）、Ki-67（+，约1%）、KSP-cadherin（-）、Ps（-）、PAX-8（-）、RCC（-），结合免疫组化结果，（左肾）透明细胞性肾细胞癌。版WHO/ISUPⅠ级。
手术发现：
离体标本见：病灶包膜完整，灰白肿块一个，大小5cm×4.5cm×4.3cm，切面金黄灰褐实性质中偏软。剖面呈橘黄色，部分呈鱼肉状。
手术记录：
麻醉成功后，经左腰部3孔法置入TROCA，充气建立后腹腔间隙，以“哈巴狗”血管阻断夹阻断左肾动脉主干。用剪刀剪开部分肾实质，沿肿瘤包膜及实质分界处完整切除肿瘤，术中阻断右肾动脉35分钟，松开阻断肾动脉的血管夹，创面无活动性出血，将肿瘤置入标本袋。术中麻醉效果好，手术耗时分钟，术中失血约ml，未输血，术毕安返。
二、讨论
肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，来源于肾小管上皮细胞的腺癌，在肾脏恶性肿瘤中占80-90%，分为多种病理亚型，其中85%为透明细胞癌，生于肾实质内，长大后浸润、压迫、破坏肾盂肾盏，向肾包膜外发展，形成血管瘤栓或转移到淋巴结及其他脏器。
临床症状多为腰部疼痛,血尿,腹部肿块等,早期临床症状不明显，发现时多己达病程晚期,预后较差,外科手术后５年生存率仅为68%。所以早期发现及诊断是治疗成功的关键。
病理：肿瘤与正常肾组织有较明显的分界，可有假包膜，表面不光滑或呈结节状。肿瘤切面多呈黄色（脂肪含量较高）至黑褐色（有出血坏死），内部有出血、坏死、囊性变及钙化者占10%-15%。晚期肿瘤可侵及肾静脉及下腔静脉，并形成癌栓，肿瘤可穿破肾包膜累及肾周围组织和脏器，也可经血行转移至淋巴结、肺、肝、骨骼等。
超声表现：在超声上病灶常以单侧多见，多呈圆形或类圆形，以低回声为主，体积较小者内部回声较均匀，边界较清晰，体积大者突出于肾脏表面或突向肾盂，致肾脏外形轮廓不规则或是结构异常。实性部分以低回声为主，无回声区大小、数量不宜，大小从数毫米至数厘米不等，以小液性暗区为多。肿块大部分内见丰富的彩色血流信号，呈“抱球状”或“分支状”包绕并延伸至瘤体内部，也可见仅肿块边缘或内部见“星点状”或“短棒状”彩色血流信号，少部分肿块内部及周边均未见明显血流信号
超声造影表现：总体表现“快进快出弥漫不均匀高增强”，肾肿瘤与周围肾实质相比，造影剂开始灌注早于肾实质或与肾实质同步增强，而消退晚期，肾实质已明显消退，但肾肿瘤整体观察增强程度仍高于肾实质；超过半数肾透明细胞癌可观察到周边环状高增强现象，稍大肿瘤内部易出现无增强区坏死灶。
鉴别诊断：
1、肾嗜酸性细胞腺瘤：单发，呈圆形或椭圆形，边界较为清楚，形态规则，病灶回声均匀中等，部分可见中央瘢痕，肿瘤内部少见坏死，周围呈点线状血流信号。
造影表现：造影剂由四周向中心充填，中央放射状纤维瘢痕区域始终无造影剂充填，呈“轮辐状”改变。
2、血管平滑肌脂肪瘤：圆形或椭圆形，大部分以稍强回声为主，超声造影表现多呈均匀等增强或稍低增强。部分病灶表现为向心性增强，较大肿瘤也可出现不均匀增强，病灶一般不出现周边环状高增强。
3、肾盂癌：较少见，超声表现肾窦低回声肿块，与肾实质有带状或线状强回声分隔，肿瘤内部血流不丰富，外周可见绕行的肾血管，超声造影表现为肾盂内晚于肾皮质的低增强、等增强或高增强肿瘤，可表现为均匀或不均匀增强，均无周边环状高增强征象，造影后边界清晰，可与肾盂内整个造影过程中无增强的凝血块鉴别。
三、本例体会
本病例患者无明显病史，体检发现。超声造影早期呈周边环状增强，内部低增强，局部无增强，很难与嗜酸性细胞腺瘤中央放射状纤维瘢痕区域始终无造影剂充填，呈“轮辐状”改变的特征相鉴别，结合MRI考虑嗜酸性细胞腺瘤可能。术后病理是透明细胞癌。回顾性仔细观察该病例的超声造影，发现还是有细微差异，该病例可以观察到明显周边环状高增强的假包膜，造影剂快速弥漫性不均匀充填整个肿块，深入瘤内的供氧动脉和坏死无增强区，这些特征在造影过程中均能观察到，应该要考虑肾脏的恶性肿瘤。
超声虽然从二维上无法鉴别良恶性，但超声造影对明确诊断和治疗有重要的临床价值，通过对增强程度、增强均匀度、包膜增强情况、增强与消退情况、增强方式5个方面的观察，把具有快进、包膜增强、不均匀弥漫性高增强、病灶中心无增强坏死灶来判断肾脏肿瘤的恶性指标有较好的临床应用价值。
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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