专家讲坛乳头状肾细胞癌的CT诊断及病

乳头状肾细胞癌的CT诊断及病理分析

乳头状肾细胞癌(papillaryrenalcellcarcinoma，PＲCC)，又称嗜色细胞癌，占肾癌的10%～15%，起源于肾远曲小管或近曲小管。50～70岁老年人好发，尤其多见于男性。临床表现无特异性。该病预后较透明细胞性肾细胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma，CＲCC)好，较嫌色细胞性肾细胞癌(chromophoberenalcellcarcinoma，CHPＲCC)差。PＲCC的治疗一般采取肾局部切除，因此，术前正确诊断有利于手术方式的制定。本文通过对14例经手术病理证实为PＲCC患者的CT影像、病理及免疫组织化学结果进行回顾性分析，旨在提高对本病的诊断水平。

2结果

2．1临床表现及体征

本组病例中10例患者有血尿或腰痛、腰酸症状;4例无泌尿系统症状，为体检时发现。

2.2CT影像特征

CT平扫示，肿瘤呈圆形或类圆形，病灶均为单发，位于左肾5例、右肾9例。肿瘤直径为1．62～10．49cm，平均5．59cm，中位值5．23cm，12例直径超过3cm。肿瘤边缘清楚11例，边缘欠清楚3例，9例瘤体位于肾髓质，5例位于肾皮质。肿瘤内部密度均匀6例，不均匀8例，其中有囊变5例，钙化3例，全部为点状钙化，CT均值在34～56HU之间。

增强扫描时，12例强化程度较低，增强后皮质期和实质期CT均值分别在45～87HU和55～89HU之间，平均值分别为62．9HU和71．4HU(图1)。另外2例强化较明显，皮质期和实质期CT均值分别为HU、HU;87HU、HU。3例见转移［腹膜后淋巴结2例、肾上腺1例(图2)］;肾静脉和(或）下腔静脉癌栓未见。

3讨论

3．1临床特点

PＲCC是一种原发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，由Mancilla-Jimenez等于年首次报道。国外资料显示PＲCC约占肾细胞癌的10%～15%，仅次于肾透明细胞癌。PＲCC好发年龄为50～70岁，男性稍多于女性。临床表现主要是肉眼血尿、腰痛，一部分患者消瘦或无症状，很少出现晚期肾癌的血尿、腰痛和腹部肿块三联征。

3．2CT表现

PＲCCCT平扫，病灶密度均匀或不均匀，部分可见钙化、坏死或囊变，病灶多位于肾髓质，多有包膜或假包膜。病灶＜3cm时多呈稍高密度实性肿块，边缘清晰，多有完整包膜。病灶＞3cm时，较易发生出血、坏死、囊变，故其质地多不均匀。

动态增强CT扫描，因其是少血供肿瘤，故强化不明显，多为轻中度强化，强化峰值多在实质期，少数强化程度较高。皮质期、实质期、排泄期，PＲCC强化程度均低于肾皮质;皮质期、实质期，PＲCC强化程度高于肾髓质，但排泄期低于肾髓质强化。PＲCC实质期强化程度较低，CT值在HU以下，肿瘤钙化灶出现率为32%。

由于PＲCC多为较高分化肿瘤，一般分期较低，故肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉较少见，发生淋巴结转移或远处转移者也较少。

3．3鉴别诊断

(1)CHPＲCC:与PＲCC难鉴别。CHPＲCC多位于肾髓质，多数呈轻～中度均匀强化，强化峰值在皮质期，强化程度与髓质相仿;其强化程度较PＲCC稍高;当肿瘤直径＞px时，CHPＲCC一般可鉴别出肉眼分辨不出的少量脂肪，而PＲCC不含脂肪成分。

(2)CＲCC:一般肿块强化程度非常高，皮质期接近或高于肾皮质，且肿块一般密度欠均匀，通常为“快进快出”表现，液化坏死或出血等恶变征象多见，恶性程度较高。

(3)集合管癌:起源于肾集合管或Belinis管上皮细胞，肿瘤主体多位于髓质，常同时累及皮质和肾盂，形态不规则，界限模糊不清，强化多较PＲCC明显，淋巴和远处转移常见。

(4)血管平滑肌脂肪瘤:女性多见，CT常可见脂肪、钙化成分，如病灶内见脂肪密度容易鉴别，当病灶内脂肪含量较少或没有时，诊断比较困难。

(5)嗜酸细胞腺瘤:肾嗜酸细胞腺瘤是一种比较少见的肾脏良性肿瘤，多无包膜，密度较均匀，中心可有星状瘢痕，增强扫描实质部分常明显均匀强化或内部呈轮辐状强化。

综上所述，PＲCC是一种低度恶性少血供肾肿瘤，肿瘤多位于肾髓质内，形态较规则，一般都有包膜或假包膜。病理下见乳头状结构可确诊，而免疫组织化学分型更有利于与其他肾脏肿瘤鉴别。因此，与其他肾脏肿瘤相比，PＲCC的CT表现及病理学表现具有一定特征性，掌握这种特征性对本病的诊断有很大价值。

作者：闫亮亮医院放射科

节选：临床放射学

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