颈部有包块切除需谨慎
55岁的李某于年11月就无明显诱因出现吞咽不适，伴吞咽异物感，自以为是慢性咽炎未予重视。直到今年4月份自觉右中颈一个鸡蛋黄大小的肿物并进行性增大，质地较硬，活动度差，触摸无医院的口腔科，行颈部CT检查示右颈肿物，但是未予其他检查，即给患者行右颈肿物及淋巴结切除术，术后病理诊断为转移性癌。这时候医生才想起来查找原发病灶，经详细检查考虑为头颈部原发的恶性肿瘤可能而行颈部MRI检查，结果提示右颈淋巴结多发肿大，口咽后壁增厚。后行纤维喉咽镜检查示：右侧梨状窝可见隆起性肿物，病理结果为：（下咽）鳞状细胞癌。
身体异常包块应提高警惕严密观察
在临床工作中，经常可以看到许多以颈部肿物为首发症状就诊的患者，他们最常就诊的科室就是头颈科或五官科等。通常，就颈部肿物的性质而言，绝大多数为良性病变，而恶性病变中以颈部转移癌最多见。当患者以近期出现颈部淋巴结不明原因肿大，质硬，活动度差就诊时，首先要考虑是否有恶性肿瘤的可能，尤其是颈部转移癌的可能性，不应不做相关检查而首先行切除取活检，甚至是仅仅切除肿物根本不做病理。而是应该通过间接鼻咽镜或纤维镜检查鼻咽、口腔、下咽，以及头颈部CT或MRI，必要时可做全身的PET-CT检查等积极寻找原发灶。当上述检查仍未能确诊原发灶时，可以通过淋巴结细针穿刺活检来判断颈部肿物的病理类型，应尽量避免粗针或切开活检，这样不但给患者造成身体上的痛苦及经济负担，也可能影响或改变随后的治疗措施。有资料显示：鼻咽癌颈部淋巴结转移患者治疗前曾行颈部肿块针吸、切取活检等可导致远处转移的危险,降低了生存率；另外还可以导致肿大淋巴结迅速增大。恶性肿瘤细胞常通过血行转移到其他的组织或器官,并在在该处增殖生长,形成转移灶。有肿瘤转移的淋巴结行针吸时肿瘤细胞脱落,进入血液循环系统,随血液流动到达适合处,即可繁殖增长,而形成远处转移,最终导致治疗的失败。可见上述的病例中患者就诊后仅靠颈部CT或超声等结果即行肿瘤的单纯手术切除的治疗是不规范的。
同为颈部淋巴结肿大，部位不同预示着不同的肿瘤
当病理结果明确诊断为恶性时，临床医生仍不能盲目地对颈部转移淋巴结进行单独的处置和治疗，而是应该通过全面检查来积极寻找原发病灶，而且，颈部淋巴结转移癌与原发病灶之间是既有一定的规律可循又存在着变数。比如：
1颈部的耳后部位即上颈部的转移癌其原发灶多来源于鼻咽、口咽等头颈部的肿瘤，此时临床上应首先应考虑是否有鼻咽癌的可能性，因鼻咽癌原发灶隐蔽，不容易发现，多数鼻咽癌患者往往以颈部淋巴结的无痛性肿大为唯一首发体征而就诊，但是却因为医生对肿瘤的认识不足，大多数医生仅仅是就颈部的包块进行处理或切除，甚至不做病理诊断。根本就没有认识到鼻咽癌的好发部位而长时间的误诊为淋巴结核、腮腺炎，导致误诊误治，延误了治疗的最佳时期而影响病人的长期生存。
2中、下颈部的淋巴结转移癌的原发灶多位于喉咽部、甲状腺、肺、胃和食管等部分的恶性肿瘤。
3在锁骨上的淋巴结转移癌中，发生部位的不同也预示着不同的肿瘤。如左侧锁骨上的淋巴结转移，其原发病灶通常为消化道等腹腔器官转移癌，尤其以胃癌多见；如果右侧锁骨上的淋巴结转移则原发病灶多为肺癌、上段食管癌等胸腔器官的转移癌。因此，临床医生可以通过淋巴结的转移部位及获取的病理类型，根据上述常见恶性肿瘤的颈部淋巴结转移规律，重点检查可能的原发病灶部位或器官。但是，还要注意的是，颈部淋巴结转移并不完全一定是遵循上述的规律，还应结合临床症状及病史综合考虑、分析。
最后，对于以不明原因的颈部肿物就诊的患者，尤其是肿物质地坚硬，活动度差或固定，触摸时无压痛等，临床医生应首先考虑是否有恶性的可能，不可以随意的切除或切检。可以通过影像学检查，必要时行细针穿刺活检取病理及PET-CT检查等查找原发病灶。如果病理证实为转移性癌时,并经过全面检查仍未能找到原发灶时，则以颈部不明原因转移癌的治疗原则实施治疗。
值得注意的是：是否应对颈部包块切除或切取病检临床中存有争议，活检能快速而准确的弄清颈部包快的性质，但切除的淋巴结存在肉眼看不见的被膜外转移，反而可能促进肿瘤的扩散、转移。许多学者认为当影像或细针穿刺可以明确颈部肿瘤性质后，不应再行开放式活检，以免影响后续治疗。因此，作为临床医生，不仅不能只凭经验对患者进行“治标不治本”的治疗，而是应基于完善的影像学检查、血液指标及病理等相关资料的结果才能做出规范的治疗措施；另外，还医院的临床医生对颈部不明原因的肿大淋巴结切取活检危险性的认识,使其对临床怀疑恶性肿瘤的患者应尽量行寻找原发灶,以减少远处转移可能,达到提高生存率的目的。
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