内热针治疗之肩部治疗下

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内热针治疗之肩部治疗（下）

高谦，解放军（）总医院康复医学中心副主任，康复医学科副主任，海南分院康复医学科主任，主任医师，研究生导师。康复医学博士，博士后。

学术任职：中国医师协会康复医师分会副总干事、常务理事；中华中医药学会疼痛学分会副主任委员，中国康复医学会理事；中国残联康复协会理事；中华医学会疼痛学分会软组织痛学组成员；北京市康复医学会监事长；《中国康复医学杂志》编委；《中国康复理论与实践》编委；《中华保健医学杂志》编委。

长期从事骨关节病与疼痛的康复临床与研究工作，积累了丰富经验，尤其对内热针有深入研究。发表文章50余篇，编写专著10余部，承担国家自然基金、军队及北京市课题多项。获省部级奖多项。

主要治疗疾病：

1.颈椎病、腰椎病等骨关节病特殊非手术治疗；

2各种创伤或术后并发症的康复治疗，如疼痛，肌肉僵硬，异位骨化，神经损伤、关节炎，关节挛缩等；

3股骨头缺血坏死（中青年，早中期）特色康复治疗；

4.强直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治疗；

5.偏瘫,截瘫的康复方案制订等。

肩部内热针治疗01冈上肌部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然放置，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩胛部。

(2)俯卧位，胸下垫枕，头部支撑，暴露口、鼻，保持呼吸通畅，低头，上臂自然放置，置于躯干两侧，充分暴露肩胛部。

(3)坐位，身体端坐于靠椅，双手自然下垂，充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为冈上肌、斜方肌等。

3）定位

先根据肩胛冈、肩胛骨内上角、肩峰确定冈上肌区的位置，肩胛骨内上角与肩峰间区域，以两排平行、针距1cm标记布针点，每排2~5根针。

4）进针

针刺冈上肌冈上窝附着处，平行于肩背，抵达骨膜。一般进针深度以2cm为限，以免损伤胸膜引起气胸。

5）注意事项

所有的针都不要离开骨面，进针方向为斜剌，尽量避免直刺及进针时用力过大穿过骨面误伤肺部；针刺后禁止移动或变换体位。

6）临床注解

(1)撞击综合征

任何导致肩峰一肱骨头间隙减小的原因，如肩峰形态异常，肩锁关节增生肥大、骨赘形成等，都可使肩袖和肩峰下滑囊在喙突肩峰弓和肱骨头之间受挤压导致撞击综合征，既往也称为肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖病。

本病为慢性损伤，可分为三期。第一期是充血水肿期，表现为肩峰下和肩袖区水肿、出血；第二期为肌腱、滑囊炎症期，主要表现肩袖局部炎性变和纤维化增厚，检查肩部有摩擦感；第三期为累及肩袖全层的损伤，肩袖和肱二头肌长头肌腱退行性变。

临床表现为肩痛，以肩峰周围为著，夜间疼痛重、力弱、外展功能受限，反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至肌键断裂。如未及时治疗，上述症状可进行性加重，病程长者肩关节的外展、外旋及后伸都会受限。检查患者在肩峰、肱骨大结节区域有明显压痛；肩外60°-°时出现疼痛，小于或大于此范围则无疼痛，即表现为“疼痛弧”，出现疼痛弧的原因是当肩外展60-°时肩峰与冈上肌腱肱骨头附着处最接近。

(2)冈上肌痛

表现为上臂用力外展及完全内收时有牵拉疼痛，有时会表现为肩部僵硬、仰卧位酸痛不适，严重的影响患侧的日常生活，如洗脸、刷牙、梳头等上臂外展的动作时，肩部活动受限。其诱因通常是提重物、将重物高举过肩，或长期持续提肩动作。检查患者患侧手臂在颈后环绕，向前不能触摸到口唇，一般冈上肌很少单独受累，如有冈上肌的症状，常伴有斜方肌或冈下肌的同时受累。

(3)肩胛上神经卡压症

肩胛上神经卡压症，可因肩胛骨骨折或盂肱关节损伤等急性损伤所致。肩关节脱位也可损伤肩胛上神经。肩部前屈，特别是肩胛骨固定时的前屈，使肩胛上神经活动度下降，易于损伤。肿瘤、肱盂关节结节样囊肿以及肩胛上切迹纤维化等，均是肩上神经卡压的原因。

各种局部脂肪瘤和结节均可压迫肩胛上神经的主干或其神经分支，引起卡压，但以软组织痉挛卡压为主。患者常有肩周区弥散的钝痛，疼痛部位不明确，有夜间痛醒史，可向颈后及臂部放，但放射痛常位于上臂后侧，疼痛常与主动活动有关，患者可逐渐出现肩外展、外旋无力。冈上窝、冈下窝有压痛，肩胛上切迹处压痛明显。行超声检查可发现肩胛上神经卡压部位的占位性病变。

02肩胛骨内上角部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，使肩胛骨内上角凸起。

(2)俯卧位，胸下垫枕，头部支撑，暴露口、鼻，保持呼吸通畅，低头充分暴露肩胛部。

(3)坐位，身体端坐于靠椅，双手自然下垂，充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为斜方肌、肩胛提肌等。

3）定位

根据肩胛骨内上角的骨性三角形标志确定位置，针距1cm标记后，布针约3~6根。针刺肩胛内上角骨面皮肤，平行于肩背，抵达骨膜。

4）进针

针刺肩胛内上角骨面皮肤，平行于肩背，抵达骨膜。深入程度以2cm为限，以免损伤胸膜引起气胸。

5）注意事项

所有的针都不要离开骨面，进针方向为斜刺，避免直刺导致肺部误伤。

6）临床注解

中斜方肌痛。表现为肩胛骨上部、肩胛间、肩峰或颈部的疼痛，较沉的外套或背包,即可引起患者肩部难以忍受的疼痛不适。中斜方肌纤维损害的诱因可以是突然的外伤(如从楼梯上摔下、颈部在车祸中受到屈曲-伸展性损伤)，也可以是手臂持续长时间向前上方举起，处于不明显的超负荷状态，或开车时手握在方向盘顶部造成肩前拢。检查患者可发现肩胛部、肩峰的局部压痛，拢肩姿势。

03肩胛骨内角部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩胛骨内角区。

(2)俯卧位，胸下垫枕，双臂自然置于两侧，头部支撑，暴露口、鼻，保持呼吸通畅，低头充分暴露肩胛部。

(3)坐位，身体端坐于靠椅，双手自然下垂，充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为肩胛提肌、菱形肌、斜方肌等。

3）定位

根据肩胛冈、肩胛骨内上角、肩峰确定肩胛骨的位置，然后准确确定肩胛骨内角，沿肩胛骨内角边缘标记第一排进针点，再向内侧间距0.5-1cm，标记第二排进针点，针距1cm，每排3~5针。

4）进针

针刺肩胛骨内角区，深入程度以2cm为限，以免损伤胸膜引起气胸。

5）注意事项

所有的针都尽量不要离开骨面，进针方向为斜刺，避免直刺与反复刺探，防止误伤肺部。

6）临床注解

(1)肩胛提肌痛

主要表现为颈肩痛、颈部僵硬强直、颈转动受限，诱因通常是肩保持上提姿势、肩胛提肌处于短缩位置，特别是在肌肉疲劳、受凉时易发。患者通常所诉落枕，睡觉时颈部处于倾斜的位置，一侧肩胛提肌紧张性收缩。检查患者可见颈部主动活动受限，其程度与病情严重程度相关，同时肩关节运动略受影响。手触肩胛骨测试正常；口环绕测试主要因头颈转动的明显不足而受限。

（2）“颈强直”综合征

主要是由肩胛提肌、颈后肌群及斜方肌共同作用引起的，患者表现为颈部保持僵硬姿势，视物时靠转动眼球或整个身体，颈部向患侧的转动活动受限，受限程度与病情相关。

04大小菱形肌部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩胛部。

(2)俯卧位，胸下垫枕，头部支撑，暴露口、鼻,保持呼吸通畅，低头充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为菱形肌等。

3）定位

先根据肩胛冈、肩胛骨内角、肩胛骨下角，确定肩胛骨内缘的位置，沿肩胛骨内缘纵向标记第一排布针点，向内侧间距0.5-1cm平行标记第二排，每排2-5针，针距1.0cm。

4）进针

沿肩胛骨内缘斜刺，第一排针尖抵达肩胛骨内缘上面，第二排针尖抵达肩胛骨内缘下面，进针深度不超过2cm，以免损伤胸膜引起气胸。

5）注意事项

所有的针都不要离开骨面，进针方向为斜刺，避免直刺误伤肺部。

6)临床注解

菱形肌损伤。通常表现为上胸椎变平，不能屈曲，肩胛骨内收肩部活动时，可在肩胛骨菱形肌区出现响声。通常由不良姿势造成如上臂持续长时间外展或屈曲超过90°,颈胸部长时间前倾。检查患者上臂活动范围或肩胛骨活动可正常，但会发现患者上胸段脊柱明显后突，表现为拢肩姿势。触诊患侧脊柱和肩胛骨脊椎缘可引发疼痛。

05冈下肌部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩胛部。

(2)俯卧位，胸下垫枕，双臂自然置于两侧，头部支撑，暴露口、鼻，保持呼吸通畅，低头充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为冈下肌等。

3）定位

根据肩胛冈确定冈下肌的位置，标记上、下两排平行布针点，针距1cm，每排2-5根针。

4）进针

以冈下肌冈下窝附着处作纵向的斜刺，深入程度1cm左右。

5）注意事项

针刺手法需柔和，进针时不可用力过大，禁止反复提插。冈下窝的肩胛骨某些部位可能薄如纸，容易穿透损伤胸膜引起气胸，需要特别注意。

6）临床注解

冈下肌损伤可以表现为上肢带疲劳、抓握无力、肩部活动丧失、上肢多汗，睡觉时任何一侧侧卧时感到疼痛；手既不能向后摸到裤兜或胸罩钩，也不能向上抬起梳头或刷牙。其诱因通常为急性或多重超负荷的压力，如试图抓住身后物体以支撑身体平衡，打网球因用力过猛而失去平衡；肩痛常在最初创伤后的几小时内发作，且患者通常可以确定肌肉是何时、如何超负荷的。检查患者手触肩胛骨测试可发现盂肱关节处的旋内和旋外受限。

06大、小圆肌部

1）患者体位

(1)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩胛部。

(2)俯卧位，胸下垫枕，双臂自然置于两侧，头部支撑，暴露口、鼻，保持呼吸通畅，低头充分暴露肩胛部。

2）目标软组织

目标软组织为大圆肌、小圆肌等。

3）定位

先根据肩胛冈、肩胛骨下角、肩峰确定肩胛骨的位置，标记肩胛骨外缘及肱骨大结节，肩胛骨外缘中点向下布第一排针，向外侧间距1cm平行布第二排针，针距1cm，每排2~5根针。

4）进针

沿肩胛骨外缘向内斜刺，进针深度1cm左右。

5）注意事项

进针方向为斜刺，避免直刺误伤肺部。

6）临床注解

(1)大圆肌损伤

常见症状为运动时的疼痛,特别是上臂上举同时背后内收的动作(如网球发球、上举重物)引起的肩部疼痛。大圆肌受累不会使肩部“冻结”，也不会严重限制其运动，但在接近活动范围极限时会产生使人失能的疼痛。检查可发现患者很难将受累的上臂完全外展，不能使其紧贴同侧耳朵。

(2)小圆肌损伤

常见症状为上臂内外侧疼痛、肩关节旋外及旋内时疼痛明显，第4、5指麻木刺痛，肩关节上举或向后活动时疼痛加重。向上方或向肩后伸手造成的超负荷可引起上述症状。小圆肌很少单独受累，通常与冈下肌同时受损。

07肩袖关节面部

1）患者体位

侧卧位，患肩在上，上臂置于一侧，或垫枕支撑，充分暴露肩袖关节面部。

2）目标软组织

目标软组织为冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等汇聚的关节面或滑囊面。

3）定位

确定肩峰位置，以肩峰为中心弧形布针两排，间距1cm，每排针距1cm，每排2-5根针。

4）进针

直刺进针抵达肱骨大结节，深入程度以达骨面为宜。

5）注意事项

避免进针刺入关节囊。

6）临床注解

(1)肩袖损伤

肩袖的正常功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节，肩袖损伤将减弱甚至丧失这功能，严重影响上肢外展功能。本病常发生在需要肩关节反复极度外展的运动中(如棒球,自由泳、仰泳和蝶泳,举重,球拍类运动)，糖尿病与甲状腺功能障碍的患者由于免疫系统受累,也容易发生肩袖病，颈部前、中斜角肌痉挛或挛缩也可导致肩袖病。

(2)冻结肩

目前确切的病因尚不清楚,有人认为是一种自身免疫性疾病,也有人认为与全身性代谢障碍有关。肩部外伤、脑中风、偏瘫等肩部缺少活动的患者，日久也常发生冻结肩。本病系多滑囊病变，病变累及盂肱关节关节囊、肩峰下或三角肌下、肱二头肌长头肌腱滑囊等处。早期病变为滑囊充血、水肿和渗出。后期滑膜腔粘连闭锁、纤维样变。初期疼痛影响了肩部活动，在以上受累组织间的纤维化和瘢痕的发展又进一步限制了肩部活动。

(3)钙化性肌腱炎

钙化性肌腱炎是由于钙盐(主要为羟磷灰石钙)在肩袖肌键内沉积所致。女性好发，是中老年人肩关节疼痛的常见原因。肩袖中常累及的为冈上肌腱,约占80%。

钙化性肌腱炎的疼痛可能有4种机制。

①钙质沉积物对组织产生化学刺激性疼痛。

②钙质沉积物吸收水分,引起组织肿胀，肌腱内压力增大导致疼痛。

③肩峰下滑囊对钙质物反应性增生,最终导致滑囊炎或产生撞击。

④肩关节活动减少导致粘连性关节囊炎。

内热针治疗针对非急性期的钙化性肌腱炎,针刺冈上肌腱内的钙化灶，可以缓解患者疼痛症状，恢复肩部活动。

08喙突部

1）患者体位

仰卧位或坐位，头偏向健侧，上臂自然置于两侧。

2）目标软组织

目标软组织为肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌等。

3）定位

先根据确定肩峰、肱骨头的位置，再摸到肱骨头内侧骨性突起，用标记笔标记喙突，以喙突为中心，布3~5根针，针距1cm。具体根据患者病情及临床表现选择增加或减少布针。

4）进针

针刺喙突外侧缘及上缘，深入程度达骨面。

5）注意事项

所有的针都不要离开骨面，不做提插，避免内侧缘针误刺伤肺。

6）临床注解

(1)喙肱肌损伤

主要表现为上肢痛，特别是肩前侧和上臂后侧；上臂屈曲最远能到耳部，但不到达耳后。检查发现患者手从身后在腰部做横向运动时，由于上臂伸展并强力旋内，牵拉喙肱肌引起疼痛。喙肱肌单独受累时，肘关节伸展时上臂外展并上举(如手摸头顶的动作)不会感到疼痛。但是上臂完全屈曲时上举再运动到耳后(并朝向身体正中线)会使喙肱肌在短缩位置收缩，从而引起疼痛。

(2)肱二头肌短头损伤

肱二头肌短头腱损伤，有人认为占肩部损伤的70%。肱二头肌短头起于肩胛骨喙突，止于桡骨粗隆后部。在肘关节处于屈曲位时，上肢过度外展或后伸时而拉伤。肩前部疼痛，喙突压痛明显，肩外展，后伸活动受限，肘关节屈曲位时表现更为明显，超声检查可明确诊断，可采取注射或内热针治疗。

09肱二头肌长头肌腱部

1）患者体位

仰卧位，头偏向健侧，上臂自然置于两侧；或坐位。

2）目标软组织

目标软组织为肱二头肌长头肌腱等。

3）定位

先根据肱骨大结节结节间沟的位置，标记肱骨近端的结节间沟肱二头肌长头肌腱，沿其两侧各定一排进针点，每排2~5针，针距0.5-2cm。

4）进针

一般斜刺进针，也可直刺。

5）注意事项

沿结节间沟两侧进针刺入腱鞘，避免刺入肱二头肌长头肌腱，必要时超声引导下进针。

6）临床注解

(1)肱二头肌损伤

主要表现为肩前区表浅疼痛，上臂在屈曲和外展过程中，提升到肩部以上时，即出现疼痛，二头肌肌腱压痛，手举到头上时肌肉无力和疼痛，上臂外展时长头肌腱发出弹响声或摩擦声，并经常伴随上斜方肌部位的酸痛。由二头肌导致的肩痛诱因，通常为打网球时反手强力击上旋球等活动，肘关节伸直、前臂旋后产生的过度压力而诱发。手掌向上(前臂旋后)地举起重物会使肱二头肌超负荷。

其他诱因还包括。前臂伸展时突然上举重物(如掀起汽车的引擎罩,或上臂伸直时上举箱子等)、肘关节反复屈曲造成的负荷(如使用电动篱笆修剪机)、异常剧烈或反复的旋后(如转动过紧的门把手,使用螺丝刀等)、过度用力(如铲雪)以及肌肉突然受到过度牵拉(如为防止摔倒,肘关节伸展、手在身后抓住楼梯扶手)等。拉小提琴、网球比赛中大力发球等频繁重复的活动，也会引起肱二头肌损伤导致肩痛。

(2)肱二头肌长头肌腱炎

肱二头肌长头肌腱经肱骨结节间沟向上进入肩峰下间隙前部，止于肩胛骨的盂上结节和关节盂上缘。在结节间沟上部，肌腱由内上行向外下,于结节间沟内转向下行，因此肱骨小结节是肱二头肌长头肌腱活动的支点，着力最大，结节间沟内侧壁受力远大于外侧壁。当肩部活动时，肌腱与结节间沟的内侧壁紧密接触和摩擦，易导致肌腱劳损。

肱二头肌长头肌键及其腱鞘由于炎症、感染、创伤等因素可发生急、慢性炎症，是肩痛的常见疾病，急性期为肌腱肿胀；慢性期多为肌腱磨损、滑膜增生、纤维化，最终正常肌腱组织可被纤维组织所代替。急性发病以运动员多见，尤其是举重、投掷等以上臂发力为特点的运动，慢性者多为中老年，为肌腱长期持续磨损而导致退行性变，常累及腱鞘。临床表现主要为结节间沟的疼痛，并向肩部及三角肌放射，患者诉夜间疼痛加重。检查患者结节间沟处有局限性明显压痛点，肩关节后伸活动明显受限，Yergason征阳性(抗阻力屈肘及前臂旋后时在肱二头肌长头肌腱处出现剧烈疼痛)。

10三角肌部

1）患者体位

(1)仰卧位，患侧上肢垫枕，充分暴露肩部。

(2)侧卧位，患肩在上，上臂自然下垂，或垫枕支撑，置于一侧，暴露肩部。

(3)坐位，头前屈支撑，双手环抱枕，患侧稍外展，保持口、鼻，保持呼吸通畅，暴露患侧肩部。

2）目标软组织

目标软组织为三角肌等。

3）定位

先根据锁骨外侧端及肩胛冈外缘上端的位置，标记肩峰，垂直于肩峰向下纵向布3-4列间距1-2cm进针点，每列3个，间距1cm。

4）进针

直刺进针，尽量抵达肱骨骨面。

5）注意事项

注意定位、进针不能太靠后，避免刺伤腋窝处神经、血管等。

6）临床注解

三角肌痛。临床表现为肩部活动时三角肌部位疼痛，少数患者肩部不活动也痛。一般疼痛部位局限，上臂不能前屈到水平位置，如把手放到口边；严重者上臂外展90°时无力，甚至不能外展至90°。主要为三角肌受到急性创伤或反复劳损，如体育运动或其他活动中直接撞击造成的创伤，失去平衡时试图避免摔倒而用手扶栏杆的突然超负荷，长时间举重物(如把电动工具举在肩膀高度)或突发性过度用力(如偶尔为之的深海钓鱼活动)，滑雪时过度使用滑雪杖撑地，摔倒时肩部直接接触地面，皮下注射药物，长时间反复上臂外展的活动。检查患者三角肌前部损伤时，背部摩擦试验因疼痛而受限，上臂外旋外展疼痛、无力；三角肌后部损伤，上臂内旋外展疼痛、无力。

高谦教授《内热针治疗》一书所述内容，未经作者授权不得转载，否则后果自负。内热针治疗之肩部治疗（上）

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