全科诊间middotcase2那

六月里的下午总是闷热得让人心情烦躁，不过在浙大一院门诊大楼4楼2号诊间，全科专家门诊的诊室里气氛却不一样，今天是我们全科小组跟着任菁菁主任一周一次学习的机会，大家格外认真，期盼着一个个“全科专属”故事的呈现。

刚送走一位全身多发的痛性脂肪瘤患者，这时走进来的是位清瘦的大伯，面色凝重。

“任医生，我老是感觉胸口发闷”，大伯刚坐下就迫不及待地拿出手里拎着的一叠病历资料，任老师接过资料并没有马上打开，而是轻轻放在桌上，“好的，大伯您不要急，我先了解一下您的病情，然后我会仔仔细细的查看您以前的病历资料”。

胸闷是常见的未分化症状，任老师让我先试着接诊。

“大伯，今天由我和这位李医师一起为您看诊，您看可以吗？”

在得到患者允许后，我开始了问诊：

“大伯，您胸闷有多长时间了？”

“每次发作有什么诱因吗？”

“那什么情况下胸闷会加重，比如爬楼梯会加重吗？”

“什么情况下胸闷会缓解呢？”

……

“有没有心慌？”

“有没有前胸这里疼痛？”

“有没有发散到其他部位？”

……

“平时有咳嗽吗？”

……

我从心血管系统问到呼吸系统，再转战到消化系统，又问了饮食，平时身体健康情况，大伯都说挺好的。平时也没有服用药物，因此排除了药物副作用。

“那您睡眠怎么样？”“睡觉还好的。”大伯回答道。

“医院看过好几次了，医院也看过，心脏检查做了不少，抽血也抽了，也没查出问题。”大伯焦急地说。

问诊告一段落后，我们开始翻开大伯带来的肺部CT、心电图、心超、血常规血生化等报告，却都没有新的线索。

一起跟诊的小伙伴们也补充问诊了一些问题，这也没有，那也不是，看来事情没有我们想的那么简单……

任老师看我们已到了“山穷水尽”之处，就对我们说：全科病人的病情往往比较复杂，有时候信息收集不够很难把握线索，这时候可以试试开放式问诊，试着让病人说，这样我们或许更容易收集到忽略的信息，而且可以加强医患之间的沟通。

“来，把我们的全科RICE问诊模式用起来。”

“大伯，我想问您下哦，那您自己认为是出了什么问题呢？”任老师面带笑容亲切地问道。

“我自己想想啊，2年前我有次吃山核桃，不小心把山核桃壳吃下去了，所以心里总是想着这个事情，后面就感觉这像有东西卡牢了出不来，老是胸口发闷…”大伯边说边用手指着胸口。之后大伯断断续续讲了几分钟把当时的事情详详细细地讲了一遍。看得出来，对这件事大伯一直“耿耿于怀”！

虽然很多在我们看来都是无用的信息，但是关键信息往往就夹杂在里面，所谓车到山前疑无路，柳暗花明又一村。我们开始没问到的线索，通过RICE，患者自己说出来啦！

这样我们问诊就有了侧重点：

“大伯您生活上压力大不大？”

“那您最担心的是什么？”

“那您认为我们还可以帮助您做些什么？”

…….

任老师为他做了查体后开始耐心细致地向大伯解释他的病情，“我们会开具一些有针对性的检查，排除一下其他严重的疾病，但您的胸闷很有可能还是过度担心引起的，如果没有其他问题那您就放宽心”。大伯点点头：“好的，谢谢任医生，您这么一说我放心多了。”

大伯离开了诊室，看上去脚步轻快多了。

病例拓展

焦虑是非常常见的情绪状态，可引起如头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗等躯体方面的症状。

这位患者就是以胸闷心慌为主诉求医。

起病常受心理社会因素的影响（过度